You are here: Home // Sağlık Sözlüğü - G // Genital Sistem Enfeksiyonları Mukozal Enfeksiyonlar

Genital Sistem Enfeksiyonları Mukozal Enfeksiyonlar

Cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar içinde erkeklerde en sık görülen tablo üretritlerdir. Kadınlarda da üretritler sıktır, ancak genellikle sevi-sitlere eşlik eder ve baskın olan klinik bulgu ve belirtiler servisitlere ait¬tir.

a. Neisseria gonorrhoeae: N. gonorrhoeae bilinen en eski enfeksiyon hastalıklarından birisi olan gonorenin etkenidir. Neisseria cinsindeki bakteriler, hareketsiz, sporsuz, içbükey yüzeyleri birbirine bakacak biçimde yerleşmiş ve bu nedenle böbrek veya kahve çekirde-ği şeklinde gözlenen gram negatif koklardır. N. gonorrhoeae başta soğuk ve kuruluk olmak üzere dış ortam koşullarına çok duyarlıdır ve insan vücudu dışına çıktığı zaman canlılıklarını çok kısa bir süre devam ettirebilir. N. gonorrhoeae sadece insanlarda hastalık oluşturur, bu nedenle tek rezervuarı insanlardır. Asıl olarak cinsel ilişki ile bulaşır ve primer olarak genitoüriner sistem mukozalarını enfekte eder. Bunun için öncelikle enfeksiyon oluşturacağı bölgedeki mukozalara yapışır. Bu yapışmayı piluslar ve opasite (Opa) proteinleri sağlar. Bakteri ar-dından Opa proteinleri sayesinde epitel hücreleri içine girerek çoğa¬lır ve hücreler arasında yayılır. Kapsülü sayesinde fagositozdan koru-
nan N. gonorrhoeae, fagosite edildiğinde de por proteinleri ile fago-lizozom füzyonunu engelleyerek fagositlerin içinde öldürülmeden ka¬labilir. Bu sırada bakterinin lipooligosakkaritleri (LOS) inflamatuar ya¬nıtı uyarır ve TNF alfa salınımına neden olarak servisit semptomlarını başlatır. Erkeklerdeki akut gonore, 1-8 günlük kuluçka döneminden sonra anterior üretrit ile başlar. Tipik klinik bulgu pürülan üretral akıntıdır. Er¬keklerdeki gonore % 90 olasılıkla semptomatik olduğu için, erken te¬daviye başlanma konusunda bir sorun yaşanmaz ve bu nedenle sekel olasılığı çok düşüktür. Tedavi edilmemiş gonore birkaç hafta içinde kendiliğinden gerileyebilirse de, en sık epididimit olmak üzere, akut ve¬ya kronik prostatit, Cowper ve Tyson bezlerinde enfeksiyon ve çok na¬diren de dissemine gonokoksik hastalık gibi komplikasyonlara yol aça¬bilir. En sık oluşturduğu komplikasyon epididimittir, ancak N. gonorr¬hoeae tüm epididimitlerin yanlızca % 10’undan sorumludur. Kadınlar¬daki akut gonore ise primer olarak endoservikal kanalın enfeksiyonu¬dur. Uretranm kolonizasyonu da sık olarak görülür, ancak kadınlarda endoservikal tutulum olmaksızın tek başına üretrit çok nadirdir. Skene ve Bartholin bezleri de sıklıkla enfekte olur. Kadınlarda gonore olgula¬rı yaklaşık % 50 olasılıkla asemptomatiktir. Olabilen semptomlar vaji-nal akıntı, dizüri, intermenstrüel kanamalar ve menorajidir. Servikal bakıda pürülan akıntı, hiperemi ve kolay kanayabilen bölgelerin varlığı saptanır. Kadınlarda rektum da % 50 olasıkla etkilenebilir, ancak ho¬moseksüel erkeklerden farklı olarak hemen daima asemptomatiktir.

Kadınlarda akut gonorenin en önemli komplikasyonu hem akut enfeksiyonun ağırlığı ve hem de ektopik gebelik ve infertilite gibi komplikasyonları nedeniyle salpenjit ve pelvik yangısal hastalıktır. Ka¬dınlarda komplikasyonların erkeklere göre daha sık görülmesinin ne¬deni, enfeksiyonun başlangıçta genellikle asemptomatik olması ve bu nedenle erken tedaviye başlanamamasıdır. Bir başka önemli kompli¬kasyon olan dissemine gonokoksik enfeksiyon (artrit-dermatit sendro-mu) akut hematojen yayılım sonucu gelişir ve tedavi edilmemiş gono-reli hastaların % 1-3’ünde görülür. Dissemine enfeksiyon görülme ris¬ki kadınlarda ve kompleman sisteminde bozukluk olanlarda daha faz¬ladır, îmmün kompleksler ve diğer immünolojik mekanizmalara bağlı olarak gelişen artrit, tenosinovit ve dermatit (püstül ve hemorajik pa-püller) en sık karşılaşılan bulgulardır. Tabloya genellikle ateş ve löko-sitoz da eşlik eder. Gonokokların gebelerde yarattığı önemli bir sorun, bu organizma-ların erken membran rüptürü, spontan abortus, prematür doğum ve bebeğin ölümüne kadar gidebilen tablolara yol açabilmeleridir. Gono-reli kadınlarda prematürite oranı % 12-40 arasında bildirilmektedir. Tüm bunlara rağmen, gebe kadınlar, gonokok enfeksiyonları açısın-dan her zaman şanssız değillerdir. Örneğin gebelikte yüksek proges-teron düzeyinin servikal mukusu daha az geçirgen yapması ve 12. haftadan sonra korion ile desiduanın füzyonu sonucu uterus kavitesi-nin kapanması nedeniyle gebe kadınlarda salpenjit riski, gebe olma-yanlara göre % 10-20 daha düşüktür. Hastanın yakınmaları, kolposkopik bulguları ve endoservikal ka-naldaki akıntının görünümü ön tanıda yararlı olabilir. Normalde servi-kal mukus berraktır, ancak gebelik sırasında hafif opak görünüm ala-bilir. Eküvyonla alınan servikal akıntı örneğinin sarı renkli olması pü-rülan servisiti düşündürebilir. Bu örneğin mikroskopik olarak incelen¬mesi sırasında xl00 büyütme ile her sahada 10 ve daha fazla poli-morf nüveli lökosit görülmesi pürülan servisit tanısını destekler. Ancak kesin tanı mikrobiyolojik incelemeler ile konulur. Gonore kuşkusu olan hastalarda mikrobiyolojik tanı amacıyla incelenecek örnekler er-kekler için üretral akıntı, kadınlar için ise serviks veya üretradan alınır. Dissemine gonokoksik enfeksiyonda kan ve eklem sıvıları uygun ör-neklerdir, ancak mukozalardaki lezyonlarda etkeni saptama olasılığı daha yüksektir. Örnek alınırken yağ asitlerinin N. gonorrhoeae için toksik olması nedeniyle pamuklu eküvyonların kullanılmamasına dik¬kat edilmelidir. Örnek alındıktan sonra boyalı preparatlar ve direkt an¬tijen saptamaya yönelik testler kullanılacaksa bu testlere uygun lamla¬ra yaymalar yapılmalı, kültür yapılacaksa, N. gonorrhoeae az karbon¬dioksitti ortam, kuruluk ve soğuk gibi dış ortam şartlarına çok duyarlı olduğu için örnekler mutlaka uygun transport besiyerleri içinde, bek-letilmeden ve soğutulmadan laboratuvara gönderilmelidir.

Semptomatik erkeklerde, üretral akıntının Gram ile boyalı prepa-ratlarında polimorf nüveli lökositler içinde ve çevresinde gram nega-tif, kahve çekirdeği şeklinde diplokoklann görülmesi % 90 duyarlılık ve % 98 özgüllükte tanı koydurucudur. Kadınlarda ise sadece servikal ve üretral akıntının Gram ile boyalı preparatlarının incelenmesi yeter¬li değildir, çünkü florada bulunan diğer bazı bakterilerin boyanma özellikleri ve morfolojileri gonokoklara benzer. Bu nedenle kadınlarda M gonorrhoeae enfeksiyonunun tanısı için mutlaka kültür gereklidir. Kültür sonrası hızlı identifikasyon amacıyla por proteinlerine karşı oluşmuş monoklonal antikorlardan yararlanılan floresan antikor, ko-aglütinasyon ve EIA gibi immünolojik teknikler ve nükleik asit probla-rı gibi moleküler biyolojik yöntemlerden de yararlanılmaktadır. N. go-norrhoeae’nm klinik örneklerden direkt olarak gösterilmesine yöne¬lik nükleik asit prob yöntemleri de mevcuttur. Bunlar kültür negatif ör-neklerde de bakterinin saptanma şansını artırmaktadır. Bu yöntemle¬rin avantajı aynı örnekten aynı anda C. trachomatis’in de araştırıla-bilmesi, dezavantajı ise beta laktamaz üretimini gösterememesidir. Kli¬nik örneklerden direkt olarak gonore tanısı için ligaz zincir reaksiyo¬nu (LCR) gibi DNA amplifikasyon testleri de kullanıma girmiştir.
Bugün için komplike olmayan akut gonorenin ampirik tedavisi için Centers for Disease Control (CDC)’nin önerisi, intramuskuler yolla uygulanacak tek doz üçüncü kuşak sefalosporinlerdir (seftriakson 125 veya 250 mg, İM, tek doz). Bir aminoglikozit olan spektinomisin de gonore tedavisinde etkilidir, ancak bu ilaç ile farinksteki bakteriler eli¬mine edilememektedir ve bugün için klinik kullanımda pek yeri kalma¬mıştır. Oral yolla kullanılan üçüncü kuşak sefalosporinler (sefiksim 400 mg, PO, tek doz), siprofloksasin (500 mg, PO, tek doz) ve oflok-sasin (400 mg, PO, tek doz) gibi florokinolonlar ve azitromisin (2 g, PO, tek doz) gibi makrolidler de alternatif antibiyotiklerdir. Dissemine gonokoksik enfeksiyonların tedavisinde ise üçüncü kuşak sefalospo¬rinler, ancak yüksek doz ve daha uzun süre kullanılmalıdır.

b. Chlamydia trachomatis: Chlamydia cinsi içinde küçük ve zorunlu hücre içi paraziti olan mikroorganizmalar bulunur. Prokaryo-tik hücre yapısı olmasına karşın Chlamydia ‘ların hücre duvarında peptidoglikan tabaka bulunmaz. Bu nedenle Chlamydia enfeksiyon¬larında hücre duvarını etkleyen antibiyotiklerin yeri yoktur. Bakteriler yaşam döngüleri boyunca iki farklı morfolojik yapıda bulunurlar. Ele-manter cisimler bakterinin insandan insana bulaşmasından sorumlu olan yapılardır. İnisiyal (retikülat) cisimler ise Chlamydia ‘ların çoğal¬ma yeteneğinde olan formlarıdır. Chlamydia’larm insanda enfeksiyona neden olan üç türünden bi¬ri olan C. trachomatis’m trahom ve lenfogranuloma venereum ol¬mak üzere iki biyovan vardır. C. trachomatis biyovar lenfogranuloma venereum içinde üç serovar (Lj, L2, L3) yer alır ve lenfogranuloma venereum etkenidirler. C. trachomatis biyovar trahom içinde ise 12 biyovar bulunur. Bunlardan A, B, Ba ve C serovarları trahom etkeni-dir. D, E,…K serovarları ise primer olarak genital enfeksiyonlardan sorumludurlar, ayrıca yenidoğanlarda ve erişkinlerde göz ve yenido-ğanlarda solunum yolu enfeksiyonlarına neden olabilirler. C. trachomatis sadece insanlarda enfeksiyon oluşturabilen bir bakteridir ve trahom biyovarı insanda primer olarak siliasız mukoza hücrelerine afinite gösterir. Bu hücreler üretra, endoserviks, endomet-rium, tubalar, anorektal bölge, solunum yolu ve konjunktivada bulu¬nur. Bu nedenle trahom biyovarının enfeksiyonları vücutta sadece bu bölgelerde ortaya çıkabilir. Genital sistem enfeksiyonlarının bulaşma yolu cinsel ilişkidir. C. trachomaris’in bulaştırıcı özelliğine sahip olan elemanter cisimleri heparin sülfat aracılığı ile konak epitel hücrelerine yapışır ve hücre içine girerler. Konak hücresine giren elemanter ci-simler inisiyal cisimlere dönüşürler. Hücre içinde bölünerek çoğalan inisiyal cisimler, enfeksiyonun başlangıcından yaklaşık 24 saat sonra morfolojik değişim göstererek yeniden elemanter cisimlere dönüşür¬ler. Hücre içinde oluşan elemanter cisimler, konak hücresi içindeki fa-gozomları doldururlar ve elemanter ve inisiyal cisimlerle dolu olan bu vakuollere “inklüzyon cismi” adı verilir. Enfeksiyonun başlangıcından yaklaşık 48-72 saat sonra da vakuolleri parçalayarak hücre dışına ya-yılırlar ve yeni hücreleri enfekte ederler. Elemanter cisimlerin hücreyi parçalaması inflamatuar yanıtı uyarır ve sitokinlerin salınımına neden olur. Sürekli tekrarlayan hücre hasarları ve C. trachomatis e ait ısı şok proteinleri konak inflamatuar yanıtının giderek artmasına yol açar ve enfeksiyonun klinik belirti ve bulguları ortaya çıkar. C. trachoma¬tis enfeksiyonlarının en önemli histolojik komplikasyonu mukozalar¬da skarlaşmaya ve buna bağlı olarak da infertilite ve ektopik gebelik-ler gibi komplikasyonlara neden olmasıdır.
C. trachomatis de kadınlarda primer olarak servisit, erkeklerde ise üretrit etkenidir. Bakterinin oluşturduğu klinik tablo birkaç farklılık dışında gonoreye çok benzer. Örneğin klamidyal enfeksiyonların in-kübasyon süresi daha uzundur ve 7-21 gün arasında değişebilir. Üret¬ra veya serviksteki pürülan akıntı gonoreye göre biraz daha az pürü-lan görüntüdedir ve asemptomatik seyretme olasılığı gonoreye göre daha yüksektir. C. trachomatis enfeksiyonları da sistemik yayıhm gösterebilirler. Ancak sistemik klamidya enfeksiyonlarında semptom¬lar gonoredeki gibi bakterinin kan yoluyla yayılmasına değil, genellik-le antijen-antikor komplekslerinin oluşumuna bağlıdır. Erkeklerde ortaya çıkan C. trachomatis üretritleri genellikle 7-14 günlük bir kuluçka döneminden sonra semptom vermeye başlar. Ha¬fif bulanık ve az miktarda mukopürülan akıntı nongonokoksik üretrit-lerin en sık karşılaşılan semptomudur. Kadınlardaki C. trachomatis enfeksiyonlarının yaklaşık % 70’i asemptomatik seyreder. Bu neden¬le farkedilmeyen enfeksiyonlar 15 aya kadar uzayabilir ve bu dönem¬de cinsel ilişki ile çevreye bakterinin bulaştırılması çok daha kolay ol-maktadır. Bu uzun süre boyunca tedaviye de başlanmaması enfeksiyo¬nun daha yukarı vücut bölgelerine ilerlemesine ve infertilite gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Semptomatik kadınlarda en sık göz¬lenen bulgu mukopürülan servikal akıntıdır. Bunun dışında vajinal akıntı, vajinal kanamalar, karın ağrısı ve dizüri gibi semptomlar da ola¬bilir. Enfeksiyonun lokal olarak yayılımına bağlı üretra, Bartholin bez¬leri ve endometrium tutuluşu da gözlenebilir. Bu tablonun en sık gö¬rülen komplikasyonu enfeksiyonun ilerleyerek pelvik yangısal hastalı¬ğa neden olmasıdır. En ciddi komplikasyon ise gonokoksik pelvik inf-lamatuar hastalıkta da ortaya çıkabilen perihapatit (Fitz-Hugh-Curtis sendromu)’dir. Genital enfeksiyonlara neden olan C. trachomatis se-rovarları (D-K) erişkinlerde inklüzyon konjunktivitine de neden olabi¬lir. Enfeksiyon hastada var olan genital Chlamydia enfeksiyonundan otoinokülasyon ile bulaşır ve mukopürülan akıntı, keratit, korneal in-filtrasyonlar ve nadiren korneal vaskülarizasyon ile seyreder.
Gebelik sırasında oluşan C. trachomatis servisitleri koryoamniyo-it, erken membran rüptürü, intraamniyotik enfeksiyonlar ve düşük do¬ğum ağırlıklı bebek doğumuna neden olabilirler. Genital C. trachoma¬tis enfeksiyonu olan annelerden doğan bebeklerde doğum kanalından bulaşmaya bağlı olarak yenidoğan inklüzyon konjunktiviti ortaya çıka¬bilir. Hastalık 5-12 günlük kuluçka döneminin ardından başlar ve kı¬zarıklık, göz kapaklarında şişlik ve pürülan akıntı ile seyreder. Tedavi edilmezse skar ve korneal vaskülarizasyon gelişme olaslığı yüksektir. Özellikle asemptomatik genital C. trachomatis enfeksiyonu olan an¬nelerden doğan bebeklerde yenidoğan pnömonileri de görülebilir. Bu¬laşma doğum kanalından geçerken gerçekleşir, ancak hastalık genel¬likle doğumdan sonraki 2-3 hafta içinde ortaya çıkar ve ilk bulgu ço¬ğu kez rinittir. Tanıda, gonorede olduğu gibi fizik muayene bulguları ve pürülan servikal akıntının varlığı ipuçları olabilir. Klamidyal servisitlerin ön tanı¬sında en yararlı ek klinik bulgu küçük bir müdahale ile bile servikal kanalın kolaylıkla kanayabilmesidir. Ayrıca servikal ödem ve ektopi de saptanabilir. Ancak, C. trachomatis ve N. gonorrhoeae ile oluşan ser-visitlerin bulgu ve belirtilerinin klinik olarak birbirlerinden ayrılamadık-ları kabul edilir. Aynı zamanda C. trachomatis ve N. gonorrhoeae ser-visitlerinin % 20-70’inde servikal bakının tamamen normal bulunabile¬ceği de bildirilmektedir. Bu nedenle fizik muayene bulguları C. tracho¬matis enfeksiyonlarının spesifik tanısı için yeterli değildir. Kesin tanı gonorede olduğu gibi mikrobiyolojik incelemeleri gerektirir. Ayrıca N. gonorrhoeae servisiti veya üretriti olan hastaların % 40’ı aynı anda C. trachomatis ile enfekte olabilirler. Bu nedenle birçok olguda tanı yön¬temleri her iki mikroorganizmayı da içerecek şekilde planlanmalıdır.
C. trachomatis enfeksiyonlarının mikrobiyolojik tanısı amacıyla hücre kültürü, direkt antijen arama yöntemleri, serolojik incelemeler ve moleküler biyolojik tanı yöntemleri kullanılmaktadır. Hücre kültürü Chlamydia enfeksiyonlarının tanısında altın standarttır. Eğer tanı amacıyla kültür kullanılacaksa, örnekler en kısa süre içinde özel trans-port besiyerine alınmalı ve bu besiyerinde örneğin kültür öncesi bek¬leme süresi 22°C’de dört saat ve +4°C’de 24 saati aşmamalıdır. Kla-midyal enfeksiyonların tanısı için direkt antijen saptama yöntemleri günümüzde daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu amaçla enzim immün assay (EIA) veya direkt floresan antikor testlerinden yararlanı¬labilir. C. trachomatis e bağlı genitoüriner sistem enfeksiyonlarının tanısı amacıyla birçok laboratuvarda nükleik asit amplifikasyon teknik¬leri de kullanılmaya başlanmıştır. LCR endoservikal klamidya enfeksi-yonlarının tanısında oldukça duyarlı bir yöntemdir. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile de C. trachomatis enfeksiyon bölgesinde az miktarlarda olsa da pozitiflik elde edilebilmektedir. Bu nedenle nükle¬ik asit amplifikasyon teknikleri kültür negatif persistan genitoriner sis¬tem enfeksiyonlarının araştırılmasında oldukça yararlı yöntemlerdir. PCR temelli yöntemler aynı zamanda idrarda C. trachomatis DNA’sını saptamada da kullanılmaktadır. C. trachomatis suşlarında tetrasiklin direnci olmadığı için, komp¬like olmamış genital enfeksiyonlarının tedavisinde ilk seçilecek ilaç tet¬rasiklin veya doksisiklindir (100 mg, PO, 2X1, yedi gün). Günümüz¬de CDC tedavi önerileri içinde azitromisin (1 g, PO, tek doz) de ilk se¬çenek ilaçlar arasında yer almaktadır ve tek dozluk azitromisin tedavi¬sinin, yedi günlük doksisiklin ile eşdeğer olduğu kabul edilmektedir. İkinci seçenek olarak kullanılabilecek alternatif ilaçlar ise eritromisin eritromisin baz, 500 mg, PO, 4X1, yedi gün) ve ofloksasindir (300 mg, PO, 2X1, yedi gün). Gebelik sırasındaki genital C. trachomatis enfeksiyonlarında veya enfekte annelerden doğan bebeklerde ortaya çıkan komplikasyonların tedavisinde tetrasiklinlerin ve florokinolonla-rın yer olmadığı unutulmamalıdır. Gebeler için önerilen ilaçlar eritro¬misin (eritromisin baz, 500 mg, PO, 4X1, yedi gün), amoksisilin (500 mg, PO, 3X1, yedi gün) veya azitromisindir (1 g, PO, tek doz). Gonokoksik ve klamidyal servisitler için yukarıda belirtilen tedavi önerileri sadece spesifik etkenin belirlenebildiği durumlar için geçerli¬dir. Sadece klinik bulgulara bakılarak bu etkenlerin tanısının konula-mayacağı ve ayrıca N. gonorrhoeae servisit veya üretriti olan hasta¬ların % 40’ının aynı anda C. trachomatis ile enfekte olabileceği bilgi¬si ile, ampirik tedavi mutlaka iki etken birden göz önüne alınarak planlanmalıdır. Tedavi başarısızlığının en önemli nedeninin de enfek¬te cinsel eşlerin varlığını sürdürmesi olduğu unutulmamalı ve mukopü-rülan servisit ya da üretrit saptanan tüm hastaların cinsel eşleri de ay¬nı şekilde tedavi edilmelidir.

c. Mycoplasma ve Ureaplasma: Mycoplasma ve Ureaplas-ma’lar hücre dışında yaşayabilen en küçük bakterilerdir. Diğer bakte¬rilerden en önemli farklılıkları hücre duvarlarının olmamasıdır. Bu ne¬denle Gram ve diğer bakteriyolojik boyalarla boyanamazlar ve beta laktam, glikopeptid ve diğer hücre duvarı sentezini inhibe eden anti¬biyotiklerden etkilenmezler. Mycoplasma cinsi içinde lOO’den fazla tür tanımlanmış olsa da, bunlardan sadece M. pneumoniae, M. ho-minis, M. genitalium, M. fermentans ve M. penetrans’m insanlar¬da enfeksiyon oluşturabildiği ya da bazı hastalıklarla ilişkili olabileceği gösterilmiştir. Mycoplasma’lardan başlıca üreyi hidrolize edebilme özellikleri ile ayrılan Ureaplasma cinsinde ise altı tür bulunur, ancak bunlardan sadece U. urealyticum’un insanda enfeksiyona yol açabil¬diği kabul edilmektedir. Mycop/asma’ların hücre duvarları yoktur. Hücrenin en dış bölü¬münü oluşturan sitoplazmik membranları ise üç tabakalı ve şekli deği¬şebilen bir yapıdır. Mycop/asma’ların bu sitoplazmik membranlarında kolesterol vardır ve kloesterol içeren tek bakteri grubunu oluştururlar. M. hominis de bulunan P50 ve P100 proteinleri bakterinin enfeksi¬yon oluşturacağı bölgelere adezyonunu sağlar. M. hominis ayrıca sül-fatlı glikolipidlere de bağlanabilmektedir. Bu lipidlerin insan ürogeni-tal sisteminde bol olarak bulunması nedeniyle, M. hominis özellikle bu vücut bölgelerinde enfeksiyona neden olmaktadır. Tüm Mycoplas-ma ‘lar içinde sadece U. urealytcum üreaz enzimine sahiptir. Ayrıca U. urealytcum fosfolipidleri hidrolize ederek araşidonik asit salınımı-na neden olan fosfolipaz enzimleri de üretmektedir. Bu bakteri ile en-fekte kadınların amniyotik membranlarından fosfolipaz enzimi nede¬ni ile açığa çıkan araşidonik asidin prostoglandin üretimine yol açtığı, bunun da spontan abortus ve prematüre doğum gibi tabloların nede¬ni olduğu düşünülmektedir. Son zamanlarda M. fermentans, M. pe-netrans ve M. pirum gibi türlerin HIV ile enfekte kişilerden izole edil-mesi, bu bakterilerin HIV enfeksiyonunun ilerlemesinde kofaktör ola-bileceklerini düşündürmektedir. Buna neden olarak bakterilerin bağı-şıklık sistemini aktive etmeleri, süperantijen görevi yaparak çeşitli si-tokinlerin salınımına yol açmaları ve serbest radikallerin oluşumuna neden olmaları gösterilmektedir. Ayrıca “AİDS ile ilişkili Mycoplas-ma’lar” olarak adlandırılan bu üç tür arjinini hidrolize ederler. Fagosi-ter hücreler içinde bulunan arjininin hidrolizi, makrofajlann sitotoksik etkisinde önemli azalmalara neden olmaktadır. Bu üç türü diğer Mycoplasma’lardan ayıran bir diğer önemli özellik de, diğer tüm Mycop/asma’lardan farklı olarak invazyona neden olmaları ve hücre içinde yaşayabilmeleridir. Mycoplasma ve Ureaplasma’ların genital sistem enfeksiyonların-daki yerlerini belirlemede en önemli sorun, M. hominis ve U. urealy-tlcum’un aynı zamanda normal flora üyesi de olabilmeleridir. M. ho-minis, M. genitalium ve U. urealyticum asemptomatik kadın ve er-keklerin genital sistemlerinde kolonize olabilir ve cinsel olarak aktif erişkin kadınların yaklaşık % 15’i M. hominis ile, % 45-75’i de U. urealticum ile kolonize durumdadır. Her üç mikroorganizma da bir¬çok kadında, doğumdan hemen sonra genital sistemden izole edilebil¬mektedir. Bu nedenle bu mikroorganizmaların insan enfeksiyonları ile ilişkileri henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Mycoplasma ve Ure-alasma’ların herhangi bir genital enfeksiyon sırasında birçok kez C. trachomatis, N. gonorrhoeae ve B grubu streptokoklar gibi diğer pa¬tojen olabilen bakteriler ile birlikte izole edilmeleri, var olan enfeksi¬yonun gerçekten Mycop/asma’lara bağlı olup olmadığını belirlemede güçlük yaratmaktadır. Örneğin bakteriyel vaginozis olgularında, vaji-nal sekresyonlardan sıklıkla M. hominis ve U. urealyticum da sap-tanmaktadır. Bu hastalık normal vajen florasında bulunan aerop ve anaerop mikroorganizmaların sinerjik etkileri sonucu ortaya çıkan bir tablodur. Bu nedenle bakteriyel vaginoziste genital mikoplazmalann etiyolojik rol oynadıklarını kesin olarak söylemek veya bunu ekarte et-mek mümkün olmamaktadır. Benzer şekilde, başka bir genital sistem enfeksiyonu ön tanılı hastalara kullanılan beta laktam antibiyotikler¬den genital mikoplazmalann etkilenmemeleri nedeniyle, antibiyotik sonrası yapılan incelemelerde, floranın da dengesizleşmesine bağlı olarak bu mikroorganizmalar bol miktarlarda saptanmaktadırlar. Bu durumun da antibiyotik kullanımına bağlı bir flora dengesizliği ya da gerçekten genital mikoplazmalara bağlı bir enfeksiyon olup olmadığı¬nı belirlemek güçtür. M. hominis ve U. urea/yt/cum’un endometrit, postpartum ateş, koryoamniyoit, erken membran rüptürü, pelvik yangısal hastalık ve piyelonefrit etiyolojisinde rol oynadığı gösterilmiştir. U. urealyticum ise, Ch/amydia’lar kadar sık olmasa da non ve postgonokoksik en-feksiyonlardan sorumludur. M. genitalium”un da akut nongonokoksik üretritlere yol açabildiği gösterilmiştir. Bunun dışında M. fermen-rans’ın AİDS ile ilişkisiz olarak genital sistem enfeksiyonlarında rolü olduğu bilinmektedir.
Mycop/asma’ların hücre duvarları olmadığı için Gram ve diğer bakteriyolojik boyalar ile boyanamazlar. Bu nedenle Mycoplasma ve Ureaplasma enfeksiyonlarının tanısında mikroskopik inceleme genel¬likle yararlı değildir. Mycoplasma ve Ureaplasma enfeksiyonlarının tanısında, yavaş sonuç alınması nedeniyle birçok laboratuvar için kül¬tür de pek tercih edilmez. Genital mikoplazmalann kültürü için üret-ral, vajinal ve servikal sürüntü örnekleri ve doku örnekleri (endomet-rial biyopsiler, plasenta örnekleri) yararlıdır. Kültür amacıyla sürüntü örneği alınacaksa, Dacron, pamuklu veya kalsiyum alginatlı eküvyon¬lar kullanılabilir. Ancak Ureaplasma’lar için toksik olması nedeniyle eküvyonların ahşap saplı olmamasına dikkat edilmelidir. Mycop/as¬ma’ların direkt mikrobiyolojik tanısı amacıyla kültür dışında da bazı yöntemlerden yararlanılabilir. Örneğin vajinal sekresyonlarda direkt olarak M. hominis’i saptamaya yönelik indirekt floresan antikor (İFA) testi kullanılabilmektedir. Kültürde saptanması geç ve zor olan Mycop-/asma’lar için DNA prob teknikleri ve PCR gibi nükleik asit amplifi-kasyon yöntemleri de kullanıma girmiştir.
M. hominis ve U. urealyticum suşlarının çoğu tetrasiklinlere du¬yarlıdır. Ancak, klinik belirtileri olmayan bir hastanın genital sisteminden M. hominis, M. genitalium veya U. urea/yticum’un izole edil-mesi, bu bakterilerin normal flora üyesi olabilmeleri nedeniyle tedavi endikasyonu değildir. Bu nedenle klinik olarak nongonokoksik üretrit veya servisit tanısı konulan hastaya, hem Ch/amydia’lara ve hem de M. genitalium ve U. urealyticum’a etkili olan tetrasiklinler kullanıla¬bilir (doksisiklin, 100 mg, PO, 2X1, yedi gün). Ancak, Ureaplas-ma’lar % 10 oranında tetrasiklinlere dirençli olabilir. Bu nedenle tet-rasikline yanıt vermeyen hastalarda eritromisin (eritromisin baz, 500 mg, PO, 4X1, yedi gün) denenebilir.

d. Lenfogranüloma venereum: Chlamydia trachomatis biyo-var lenfogranüloma venereum’a ait L]_, L2, L3 serovarları etkendir. Lenfogranüloma venereum (LGV) tropikal bölgelerde görülen ve pü-rülan lenfadenitle karakterize bir hastalıktır. Erkek homoseksüeller hastalığın rezervuarını oluştururlar. Hastalık erkeklerde daha sık görü-lür, kadınlarda ise genellikle asemptomatik seyirlidir. Bakteri deri ve mukozalardaki çatlaklar ile genital organlar ve rek-tumdan bulaşır. Ardından hastalık evreler halinde seyreder. İlk evrede 3 gün-3 haftalık bir kuluçka döneminden sonra etkenin vücuda girdi¬ği yerde papül veya herpetiform ülser şeklinde bir lezyon gelişir. Bu lezyon küçük ve ağrısız olduğu için genellikle önemsenmez ve kısa sü¬rede kendiliğinden iyileşir. İlk lezyondan 2-6 hafta sonra meydana ge-len ikinci evre bölgesel lenfadenopati ile karakterizedir. Etkenin girdi-ği bölgenin drene olduğu lenf bezleri (inguinal, derin iliak, perirektal, lumbosakral) büyür. Erkekte primer lezyon genellikle penis ve ön üret-rada olduğu için, en sık inguinal lenf adenit görülür. Hastaların üçte iki-sinde lenfadenopati tek taraflıdır. Lenf bezleri ağrılıdır ve çevredeki inflamasyon büyüyerek hastalık için patognomonik olan ağrılı, fluktu-asyon veren bubolar oluşur. Bunların üçte biri fistülize olarak direne olabilir, diğerlerinde ise süpürasyon olmaksızın büyük bir inguinal kit¬le şeklini alır. Ateş, kas ve eklem ağrıları, anoreksi gibi sistemik bulgu-lar bulunabilir. Bazı hastalarda bu dönem lezyonları kendiliğinden ge-rilerken, diğer hastalarda kronik ülseratif dönem başlar. Bu son evre¬de genital ülserler, fistüller, granülomlar ve lenf yollarında tıkanmaya bağlı olarak genital elefantiyazis oluşur. Lenf bezi aspirasyon materyalinde C. rrachomatis’in üretilmesi kesin tanıyı koydurur ancak kültürü zordur ve üreme oranı % 30’dan azdır. Giemsa ile boyanarak inklüzyon cisimcikleri aranabilir. Tanıda serolojik testlerden de yararlanılabilir. En sık kullanılanı kompleman birleşmesi testidir, fakat lenfogranuloma venereum için özgül değilidir. Direkt immunfloresan ve polimeraz zincir reaksiyonu tanı için kullanı¬lan diğer testlerdir. Eskiden kullanılan ve allerjik bir deri testi olan Frei testinin duyarlılığı ve özgüllüğü düşük olduğu için günümüzde kullanım alanı kalmamıştır. Tedavide ilk seçenek ilaç doksisiklindir (100 mg, 2X1, PO, 21 gün). Alternatif olarak eritromisin (500 mg, 4X1, PO, 21 gün) kulla¬nılabilir. Yapışıklıklar, fistüller ve elefantiyazis komplikasyonlan için cerrahi tedavi gereklidir.

e. Pelvik yangısal hastalık: Pelvik yangısal hastalık (PYH), mikroorganizmaların assendan yolla serviksden endometriuma, fallop tüplerine ve peritona geçişi ile meydana gelen, endometrit, salpenjit, tuboovarian abse ve pelvik peritonit gibi yangısal olayları içine alan klinik bir sendromdur. Geç dönemde infertilite, ektopik gebelik, tubo¬ovarian abse, piyosalpinks, kronik pelvik ağrı veya pelvik adeziv has¬talık gibi ciddi komplikasyonlar ile sonuçlanabilmesi önemli bir özelli-ğidir. PYH’nin risk faktörlerinin başında tedavi edilmemiş servisitler (N. gonorrhoeae ve C. trachomatis’e bağlı) gelmektedir. Diğer risk fak¬törleri arasında rahim içi araç (RİA) kullanımı, erken yaşta cinsel akti-vite, çok eşlilik, sık cinsel ilişki, bakteriyel vajinozis ve sigara kullanımı yer almaktadır. PYH assendan yolla gelişen polimikrobiyal bir hastalıktır. Etken olarak en sık soyutlanan mikroorganizmalar N. gonorrhoeae, C. trachomatis ve genital Mycoplasma türleridir. Ayrıca Peptococcus, Peptostreptococcus ve Bacteroides cinslerine ait anaeroplar, E. co-li, G. vaginalis, Haemophilus influenzae ve B grubu streptokokla¬rın yer aldığı aerop mikroorganizmalar da PYH’ye yol açabilir. Daha az sıklıkta Acünomyces spp. (özellikle RlA kullananlarda) ve M. tu-berculosis de etken olarak soyutlanabilir. PYH, akut veya subakut başlangıçlı veya kronik ya da rekürren en¬feksiyon şeklinde kendini gösterebilir. Hastaların tümünde alt abdomi-nal bölgede, adnekslerde ve servikal harekette hassasiyet vardır. Ağrı ve hassasiyet sıklıkla menstrüasyonun başlamasıyla birlikte görülür ve sırta, alt ekstremitelere doğru yayılır. Ateş (>38.3°C), aşırı vajinal akıntı gibi bulguların olması tanıyı destekler. Nadiren hastalarda üriner veya gastrointestinal semptomlar da bulunabilir. Klinik olarak tanının özgüllüğü düşüktür. Hastalar asemptomatik olabilir ya da atipik klinik tablo gösterebilirler. Bunun yanı sıra labora-tuvar incelemeleri de normal olabilir. Lökositoz, sedimentasyon hızın¬da artış ve C-reaktif protein artışı tanıyı destekler, ancak bunların ol¬maması PYH olmadığı anlamına gelmez. Alınan servikal örneklerde gram negatif diplokoklann görülmesi N. gonorrhoeae’yi etken olarak düşündürür. Kuldosentez ile alınan sıvıda bol miktarda lökosit saptan¬ması, endometrial biyposide plazma hücreli endometrit görülmesi PYH tanısını destekler. Ultrasonografi ile tuboovarian abse ile uyumlu kitle gözlenebilir. Sonuç olarak klinik ve laboratuvar bulguları ile PYH tanısının konulması oldukça güçtür. PYH’nin kesin tanısında laparos-kopi altın standart olarak kabul edilmektedir. Invaziv bir işlem olmakla birlikte komplikasyon oranı düşüktür, en önemli avantajı ise kısa süre¬de tanı konulmasıdır. Tüm pelvis gözlenebilir (tuba duvarlarında ödem ve eksüda) ve fallop tüplerinden direkt olarak kültür alınabilir.

Tablo 1. PYH’nin tanı kriterleri. Klasik üç kriter bulunmalı Alt abdominal bölgede ağrı veya hassasiyet ve/veya rebound Servikal harekette hassasiyet Adneksal hassasiyet Ek olarak aşağıdakilerden biri bulunmalı Ateş (>38°C) Lökositoz (>10.000/mm3) Kuldosentez ile alınan peritoneal sıvıda lökosit ve bakteri görülmesi Pelvik muayene veya ultrasonografide inflamatuar kitle Sedimentasyon hızında artış Endoserviksde N. gonorrhoeae veya C. trachomatis’e ait bulgu Endoserviksden alınan örnekde gram negatif diplokoklann görülmesi N. gonorrhoeae Endoservikal sekresyonlardan hazırlanan smearde monoklonal antikor testi C. trachomatis Mukopürülan endoservisit Endoservikal örneğin Gram ile boyalı incelemesinde her alanda >10 lökosit görülmesi Akut PYH tedavisinin amacı fertiliteyi korumak, ektopik gebeliği önlemek ve inflamasyonu azaltmaktır. Erken tanı ve erken dönemde başlanan uygun antimikrobiyal tedavi hastalığın prognozu açısından önemlidir. Antibiyotik tedavisi, CDC tarafından önerilen şemaya göre PYH’nin antimikrobiyal tedavisi hastane dışında ve hastanede olmak üzere iki bölümde incelenmektedir.

Hastane dışında antibiyotik tedavisi: Hastaneye yatırma kriterleri olmayan hastalara sefoksitin (2 g, İM, tek doz) ve probenesid (1 g, PO, tek doz)’e ek olarak doksisiklin (100 mg, PO, 2X1, 14 gün) uy¬gulanır. Sefoksitin ve probenesid yerine seftriakson (250 mg, İM, tek doz) veya başka bir üçüncü kuşak sefalosporin de verilebilir. N. go-norrhoeae ve C. trachomatis’in yanı sıra anaeroplar da etken olarak düşünülüyorsa ofloksasin (400 mg, PO, 2X1, 14 gün) ve klindamisin (450 mg, PO, 4×1, 14 gün) kombinasyonu uygulanır. Klindamisin ye¬rine metronidazol (500 mg, PO, 2X1, 14 gün) de verilebilir. Klinik ya-nıtsızlık, düşük orandaki hasta uyumu ve oral preparatların serumda yeterli konsantrasyona ulaşamaması gibi nedenlerden dolayı hastane dışında uygulanan tedavinin etkinliği oldukça tartışmalıdır. Geç dö-nemde gelişen sekellerin önlenmesi konusunda da kesin bir veri yok¬tur. Bu nedenle hastaneye yatırma kriterlerinin genişletilmesi öneril¬mekte, hatta mümkünse tüm hastaların hastaneye yatırılarak paren-teral tedavi uygulanması gerektiği ileri sürülmektedir.

Hastanede antibiyotik tedavisi: Bu hastalara sefoksitin (2 g, IV, 4X1) veya sefotetan (2 g, IV, 2X1) ile doksisiklin (100 mg, PO, 2X1) kombinasyonu başlanır. N. gonorrhoeae ve C. trachomatis’in yanı sıra anaeroplar da etken olarak düşünülüyorsa klindamisin (900 mg, IV, 3X1) ve gentamisin (2 mg/kg başlangıç dozunu takiben 1.5 mgAg, İM veya IV, 3X1) kombinasyonu verilir. Her iki şemada da hasta klinik olarak düzeldikten sonra 48 saat daha aynı tedaviye de¬vam edilir, daha sonra tek başına doksisiklin ile 14 güne tamamlanır. Anaerop etkenler düşünülüyorsa tek başına doksisiklin yerine klinda-misin (450 mg, PO, 4X1, 14 gün) de uygulanabilir. Tuboovarian abse saptanırsa hasta hemen hastaneye yatırılıp, gram negatif anaeropları da içine alan geniş spektrumlu bir antibiyo¬tik başlanır. Hastanın kliniği 72 saat sonra düzelmezse veya absenin büyüklüğü artarsa cerrahi tedavi uygulanmalıdır.

Destek tedavisi: İntravenöz veya oral hidrasyon, yatak istirahati, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, antipiretikler (özellikle antibiyotik tedavisinin ilk 24 saatinde) uygulanır. Hastalara, tedaviden sonraki 6-12 hafta boyunca cinsel ilişkiden kaçınılması önerilmelidir. Hastada RİA varsa çıkartılmalıdır. Seksüel eşler N. gonorrhoeae ve C. tracho-matis açısından ampirik olarak tedavi edilmelidir. Bu amaçla seftriak-son (125 mg, İM, tek doz) ve doksisiklin (100 mg, PO, 2X1, yedi gün) kombinasyonunun verilmesi uygundur. Ayrıca hastalar ve cinsel eşle¬ri diğer cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar açısından mutlaka araştırıl¬malıdır.

Önceki
Sonraki
burun-estetigi

Leave a Reply

Güvenlik sorusu:

Copyright © 2009 sağlık. > .....
Designed by sağlık. Powered by .