You are here: Home // Sağlık Sözlüğü - G // Genital Sistem Enfeksiyonları Ülseratif Enfeksiyonlar

Genital Sistem Enfeksiyonları Ülseratif Enfeksiyonlar

Genital bölge deri ve mukozalarında ülseratif lezyonlarla karakte-rize olan genital ülserler, sıklıkla cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların bir bulgusudur. Bu hastalıklardan özellikle sifiliz ve genital herpes en-feksiyonları, HlV’in bulaşını kolaylaştırmaları ve koenfeksiyon şeklin-de görülebilmeleri nedeniyle gelişmiş ülkelerde de önemli sağlık prob-lemleri yaratmaktadırlar.

a. Primer sifiliz: Sifiliz, genital ülserlerle seyreden cinsel yolla bulaşan hastalıklar içerisinde görülme sıklığı açısından ikinci sırada yer almaktadır. Etkeni Treponema pallidum adı verilen bir spirokettir. Sadece insanlar için patojen olan, ince, spiralleri sık ve düzenli, sar-mal şeklinde, hareketli mikroorganizmalardır. Giemsa boyası ile çok soluk (pallidum=soluk) boyandıkları için bu isim verilmiştir. Sifilizin en önemli bulaşma yolu cinsel ilişkidir. Mikroorganizma sağlam mukozadan veya deride bulunan küçük bir çatlaktan vücuda girer. Sifilizli bir kişi ile cinsel ilişki sonrası enfeksiyon bulaşma riski % 30-60’dır. Dış ortam koşullarına ve kuruluğa çok dayanıksız oldu¬ğu için hasta ile aynı eşyaları kullanmak veya aynı tuvaleti paylaş-mak ile enfeksiyon bulaşmaz. Kuru deri üzerinde de canlılığını sür düremediği için, sadece erken evredeki bol miktarda spiroket içeren nemli deri ve mukoza lezyonlarından direkt temas yoluyla bulaşabi¬lir. Enfekte anneden bebeğine intrauterin yolla geçiş sonrası konje-nital enfeksiyon gelişebilir. Kan transfüzyonu ile de bulaşabilir. An¬cak, buzdolabına konan kanda T. pallidum canlılığını en fazla üç gün sürdürebilir. Bu nedenle kan bankalarında dört gün bekletilmiş kandan sifiliz bulaşma olasılığı yoktur. Sifiliz, spiroketin hematojen yolla yayılmasıyla pek çok organ ve sistem tutuluşu ile kendini gös-teren çeşitli evreler şeklinde seyreder. Genital ülser birinci dönemin patognomonik bulgusudur. Spiroketin inokülasyon yerinde üremesiyle yaklaşık 21 günlük (3-90 gün) inkübasyon periyodundan sonra bir papül oluşur. Daha son¬ra bu papül ülserleşerek şankr adı verilen tipik lezyon meydana gelir. Şankr ağrısız, sert, keskin sınırlı, tabanı temiz ülsere bir lezyondur. Bü¬yüklüğü birkaç milimetreden 2 cm’ye kadar değişebilen bu lezyon, sık¬lıkla glans penis, frenulum, labium, vajina ve serviksde görülmekle bir¬likte, perianal bölge, ağız, farinks gibi ekstragenital bölgelerde de olu-şabilir. Şanknn yanı sıra sıklıkla tek veya çift taraflı ağrısız lenfadeno-pati de görülebilir. Tedavi edilmemiş şankr genellikle 10-14 günde herhangi bir skar oluşturmadan hipopigmente bir alan bırakarak ken¬diliğinden iyileşir.
T. pallidum’un in vitro koşullarda kültürü yapılamadığı için pri-mer sifilizin tanısı şankrda hareketli spiroketlerin gösterilmesiyle ko¬nur. Ayrıca antikorlar 14-21 güne kadar oluşamadıklarından direkt mikroskobik inceleme erken evrede önemlidir. Karanlık alan mikros-kobisi pratikte en sık kullanılan hızlı ve kolay bir yöntemdir. Şankr çevresinden alınan seröz sıvıda hareketli treponemaların görülmesi ti¬piktir. Dış ortama ve kuruluğa oldukça duyalı oldukları için 10-15 da¬kika içinde bu incelemenin yapılması gerekmektedir. Ancak, karanlık alan mikroskobunda spiroketlerin görülmemesi hastanın primer sifiliz olmadığı anlamına gelmez. Örneğin antibiyotik alan hastalarda ve es¬ki lezyonlarda treponemalar görülemediği bilinmektedir. Floresan ile işaretli antitreponemal antikorlar kullanılarak yapılan direkt floresan antikor yöntemi ile de T. pallidum’lar gösterilebilir. Tanıda serolojik testlerden de yararlanılmaktadır. Sifilizin seyri sı¬rasında, hasar görmüş vücut hücrelerinden açığa çıkan lipidlere karşı organizmada oluşan IgG ve IgM yapısındaki antikorların (reagin anti¬korlar) araştırıldığı testlere nontreponemal testler adı verilir. Bunlar¬dan en sık kullanılanları VDRL (Venereal Disease Research Labora-tory) ve RPR (Rapid Plasma Reagin) testleridir. Bu testlerin duyarlı¬lıkları primer sifilizde % 59-87’dir ve yanlış negatif sonuç verebilirler. Nontreponemal testler hastalığın aktivitesiyle ilişkilidirler ve tedavi ile negatifleşirler. Direkt olarak T. pallidum’a karşı oluşmuş antikorları araştırmaya yönelik testlere ise treponemal testler adı verilir. FTA-ABS (floresan Treponema antikor-absorbsiyon testi), TPHA {Trepo-nema pallidum hemaglütinasyon testi) ve MHA-TP (mikrohemaglü-tinasyon) oldukça duyarlı testlerdir ve pozitiflikleri kalıcıdır, tedavi ilenegatifleşmezler. Tedavide her dönem için seçilecek antibiyotik penisilindir. Kanda sürekli olarak 0.03 mg/ml düzeyinde ve yedi gün süreyle penisilin bu-lunması erken dönemde 7. pallidum’un eradikasyonu için yeterlidir. Bu nedenle erken dönem sifiliz için (primer, sekonder ve bir yıldan az süreli latent sifiliz) uzun etkili benzatin penisilin (2.4 milyon ünite, İM, tek doz) kullanılması önerilmektedir. Bazen, özellikle de immünsupre-se hastalarda bu dozun birer hafta ara ile iki veya üç kez tekrarlanma¬sı gerekebilir. Penisiline allerjik hastalarda doksisiklin (100 mg, PO, 2X1, 14 gün) veya tetrasiklin (500 mg, PO, 4X1, 14 gün) kullanıla¬bilir. Tetrasikline intoleran hastalarda veya gebelerde eritromisin (500 mg, PO, 4X1, 14 gün) uygulanabilir, ancak diğer ilaçlara göre daha az etkili olduğu bildirilmektedir. Penisiline allerjik ve tetrasikline into-leran hastalarda seftriakson kullanımı, sefalosporinlere de allerji geli-şebilmesi ve klinik deneyimlerin yetersiz olması nedeniyle tartışmalı¬dır. Yaklaşık 8-10 günlük bakterisidal etkinlik gerektiği için tek doz seftriakson kullanımı yetersizdir. Tedaviye başlanan hastalar üçüncü ve altıncı aylarda klinik ve se-rolojik olarak tekrar değerlendirilmelidir. Primer veya sekonder sifiliz-de üçüncü ayda, erken latent sifilizde altıncı ayda antikor titrelerinde dört katlık bir azalma yoksa veya belirti ve bulgular devam ediyorsa beyin omurilik sıvısı (BOS) incelenmeli ve tekrar tedavi verilmelidir. Herhangi bir zamanda antikor titresinde dört katlık bir artış saptandı¬ğında da BOS değerlendirilerek ve nörosifiliz tedavi şeması uygulan-malıdır.

b. Şankroid: Haemophilus ducreyı nin etken olduğu cinsel yol¬la bulaşan bir enfeksiyon hastalığıdır. H. ducreyi sporsuz, hareketsiz, aerop ve fakültatif anaerop küçük, gram negatif basil morflojisindedir. Üremek için sadece X faktörüne gereksinimi vardır. Diğer Haemop¬hilus türlerinden farklı olarak, H. ducreyi’nin in vitro koşullarda üre-tilmesi oldukça zordur. Hastalığın patogenezi de henüz tam olarak ay-dınlatılabilmiş değildir. Bakteri cinsel ilişki ile bulaştıktan sonra insan epitel hücrelerine tutunur, veziküller oluşturarak hücre içine girer ve ardından sitoplazma içine yerleşir. Bu şekilde derin dokulara doğru yayılan H. ducreyi, subkutan dokularda fibroblastlara yapışır, ancak bu hücreleri invaze etmez. Bakterinin vücuda alınışından sonraki iki hafta içinde de gecikmiş tipte aşırıduyarlılık reaksiyonu ortaya çıkar. Bakterinin invazyonu, lipooligosakkaritlerin uyardığı inflamatuar yanıt ve geç tip aşırıduyarlılık yanıtı sonucunda da doku hasarı ve enfeksiyonun belirtileri ortaya çıkar. Şankroid daha çok erkeklerde görülen (% 90), kadınlarda ise çoğu kez asemptomatik seyreden ve cinsel yolla bulaşan bir enfeksiyon hasta¬lığıdır. Hastalık genellikle 4-7 günlük inkübasyon periyodunun ardından genital bölgede çevresi eritemli bir papül ile başlar. Kadınlarda ülserlerin yerleşimi genellikle labiumlar ve perianal bölgededir. Papül 2-3 gün için¬de püstülleşir ve ardından açılarak çevresi düzensiz bir ülser meydana ge¬lir. Ülserler tipik olarak ağrılıdır, ülser tabanı yumuşak ve kanamaya eği¬limlidir. Ülserin çevresinde ise genellikle inflamasyon belirtileri bulunmaz. Hastaların yaklaşık % 50’sinde inguinal lenfadenopati gözlenir. Lenf dü¬ğümleri de ağnlıdır ve çoğu kez kendiliğinden rüptüre olur.

Tanı için ülser zemininden alınan materyal Gram ile boyanarak ve¬ya immünfloresan yöntemi ile incelenir. Gram ile boyalı preparatlar-da balık sürüsü şeklinde gram negatif bakterilerin görülmesi uygun kli¬nik bulgular ile birlite ön tanı için yeterlidir. Kesin tanı ise materyalin kültürü ile konulur. H. ducreyi güç üreyen bir bakteridir. Bu nedenle kültürler özel besiyerlerinde yapılmalı, ekim yapılan besiyerleri 33°C’de ve % 5 C02’li ortamlarda en az 48 saat süreyle inkübe edil¬melidir. Lezyonlardan bakterinin direkt olarak tanısı amacıyla PCR ve DNA prob teknikleri ve epidemiyolojik çalışmalar için serolojik tanı yöntemleri de kullanılmaktadır. Tedavi amacıyla birçok antibiyotik kullanılabilir. İlk tercih edilecek ilaçlar seftriakson (250 mg, İM, tek doz), azitromisin (1 g, PO, tek doz) ve eritromisindir (500 mg, PO, 4X1, yedi gün). Alternatif olarak amoksisilinAlavulanat (500/125 mg, PO, 3X1, yedi gün) veya sip-rofloksasin (500 mg, PO, 2X1, üç gün) tedavileri de uygulanabilir. Eğer seçilen antibiyotikler uygun ise ülserler tedavinin ardından üç gün içinde gerlemeye başlarlar ve yedinci günde de tamamen kaybo¬lurlar. H. ducreyi suşlarında birçok antibiyotiğe plazmid aracılı direnç gelişimi bildirilmektedir. Bu nedenle tedaviye yanıt vermeyen hastalar için, eğer mümkünse bakterinin izolasyonu ve duyarlılık testlerinin ya¬pılması gerekmektedir.

c. Granüloma inguinale: Etkeni Calymmatobacterium granu-lomatis’dir. Esas olarak cinsel yolla bulaşan bir hastalık olmakla bir¬likte, ekstragenital yerleşimler ve çocuklarda görülen lezyonlar nede¬niyle cinsel ilişki dışındaki yollarla da bulaşabildiği kabul edilmektedir. Kuluçka döneminden sonra (3-180 gün) küçük ağrısız papül veya nodül şeklinde başlar. Bu lezyon kısa sürede açılarak kırmızı granüloma-töz bir ülsere dönüşür. Donovanozisin primer lezyonun görünümüne göre dört farklı klinik formu tanımlanmıştır; ülseratif ve ülserogranü-lomatöz, hipertrofik veya verrüköz, nekrotik, sklerotik veya skatrisyel. Birden fazla lezyon birleşerek, büyük, ağrısız ülserlere dönüşebilir. Lezyonlar skar bırakarak iyileşir. Bubo formasyonu donovanozisde görülmez. Hastalığın tanısı özellikle endemik bir bölgede şüpheli cinsel ilişki öyküsü olan hastada klinik ve fizik muayene ile konulur. Lezyondan yapılan ve Giemsa ya da VVright boyaları ile boyanan preparatlarda histiosit, plazma hücreleri gibi mononükleer fagositler içinde bakteri¬lerin (Donovan cisimcikleri) görülmesi tanıyı destekler. Tedavisi konusunda kontrollü çalışmalar olmaması nedeniyle kesin Lbir görüş birliği yoktur. Oral yolla doksisiklin, tetrasiklin veya trime-toprim-sülfametoksazol en az üç hafta veya klinik iyileşme oluncaya kadar verilmesi gerektiği kabul edilmektedir. Alternatif olarak siprof-loksasin veya eritromisin seçilebilir. İlk birkaç gün içinde lezyonlarda herhangi bir değişiklik yoksa tedaviye bir aminoglikozit eklenmesi de önerilmektedir.

d. Genital herpes: Genital herpes (herpes genitalis) kadın veya erkeğin genital sisteminin akut inflamatuar Herpes simpleks virüs en¬feksiyonudur ve özellikle gelişmiş ülkelerde genital ülserlerin en sık karşılaşılan şeklidir. Genital herpesin ilk atağından % 85 HSV-2, % 15’inden HSV-1 sorumludur. HSV-2’nin viremi ve reenfeksiyon yapma potansiyeli daha fazladır. Herpes virüslerin uzun süreli, latent ve intermittant reak-tivasyonlarla seyreden enfeksiyonlara yol açabilmeleri en önemli özel¬likleridir. İlk ataktan sonra sakral duyusal ganglionlarda latent olarak kalır. Reaktivasyon ile birlikte latent virüs ilk enfeksiyon yerine duyu¬sal nöronlar yoluyla göç ederek yineleyen genital herpes enfeksiyonu meydana gelir.

Primer genital herpes: Anti-HSV antikorları olmayan kişilerde meydana gelen ilk enfeksiyondur. İnkübasyon süresi 5-14 gündür. İlk atakta hafif ateş, titreme, baş ağrısı, halsizlik, miyalji gibi sistemik semptomlar daha sık olarak görülür. Bu bulgular geçici viremi ile ilişki¬lidir ve genellikle bir haftada düzelir. Daha sonra genital ağrı, yanma, dizüri ve ağrılı adenopati gibi lokal bulgular meydana gelir. Veziküller gelişmeden 1-2 gün önce o bölgede lokal parestezi olabilir. Herpetik lezyonlar genellikle kadınlarda labiumlar ve serviksde, erkeklerde glans ve penisde eritematöz zemin üzerinde papül veya vezikül şeklinde baş¬lar, püstülleşerek ağrılı ülserlere dönüşürler. Bir süre sonra krutlanıp, 2-3 haftada skar bırakmadan kendiliğinden iyileşirler. Bulaştırıcılık süresi 12 gün, derinin reepitelizasyon süresi ise 16-20 gündür.Primer HSV-2 enfeksiyonlu kadınların % 90’ında servisit de bulun¬maktadır (yineleyen enfeksiyonlarda % 12-29). Bu nedenle kadınlarda iyileşme daha geç olur ve komplikasyonlar daha sık olarak görülür. Pel-vik inflamatuar hastalık, üretrit, otoinokülasyona bağlı olarak ekstrage-nital (uyluk, kalça, parmak gibi) lezyonlar oluşabilir. Primer genital her-pesde farenjit meyadana gelebilir ve genellikle ateş, baş ağrısı, muko-zal ülserasyonlar ve servikal lenfadenopati ile birliktedir. Primer genital HSV-2 enfeksiyonu sırasında kadınların % 30’undan fazlasında, erkek¬lerin ise % 10’unda aseptik menenjit görülebilir ve herhangi bir sekel bırakmaz. Ansefalit ise çoğunlukla HSV-l’e bağlı olarak gelişir.

Nonprimer genital herpes: HSV ile daha önce enfekte olan ve ka¬nında HSV antikorları bulunan kişilerde gelişen ilk genital herpes ata¬ğına denir. Semptomlar genellikle daha hafiftir, sistemik semptomlar yoktur ve hastalık süresi daha kısadır. Yineleyen genital herpes: Lezyonlar aynı bölgede tekrarlama eği¬limindedir. Hastaların yaklaşık yarısında veziküler lezyonlar gelişme¬den 1-48 saat önce kaşıntı, yanma ve ağrı ile karakterize prodromal bir evre vardır. Sistemik semptomlar daha az, viral bulaştırıcılık süresi daha kısa ve komplikasyonlar daha nadirdir. Lezyonlar genellikle 8-12 günde düzelir. HSV-2 enfeksiyonlarının % 90’ı bir yıl içinde yine¬ler ve iki yıl içinde ortalama beş atak gelişir. HSV-1 enfeksiyonların¬da komplemana bağlı nötralizan antikorlar daha yüksek oranda geliş¬tiği için yineleme oranı daha düşüktür. Primer ataktan sonraki ilk yıl içinde kadınların % 4’ünde serviks ve/veya vajende asemptomatik vi¬ral taşıyıcılık söz konusudur, daha sonraki yıllarda ise bu oran % 0.5-2’ye düşer. Erkeklerde asemptomatik taşıyıcılıkda rol oynayan anato¬mik bölge kadınlar kadar iyi tanımlanamamıştır.

Proktit: Anorektal ağrı, akıntı, konstipasyon ve tenesmus ile ka¬rakterize HSV proktiti homoseksüel erkeklerde daha sık olarak görü¬lür. Sakral parestezi, perianal deri ve mukozadan distal rektuma kadar uzanan ağrılı ülserasyonlar vardır. Tanıda herpes lezyonlarının kazıntı materyelinden hazırlanan Tzank smear örneklerinde Giemsa boyama ile çok nukleuslu dev hüc-relerin görülmesi karakteristiktir. Hücre kültürlerinde (diploid fibrob-last) virüs izolasyonu standart ve oldukça duyarlı bir yöntemdir, ancak 1-3 gün gerektirir. Antijen taramaya yönelik olarak direkt immünflo-resan, immünperoksidaz boyama yöntemleri ve ELISA hızlı, basit ve oldukça duyarlı testlerdir.
Komplike olmayan genital herpes kendiliğinden iyileşebilir. Ancak antiviral tedavi viral bulaştırıcılığı azaltır ve hastalık süresini kısaltır. Asiklovir, valasiklovir, famsiklovir, foskarnet ve topikal fluoridinler te-davide etkinliği gösterilmiş antiviral ilaçlardır. Klinik uygulamada ilk seçenek asiklovirdir, ancak dirençli HSV enfeksiyonlarında foskarnet uygulanır. Topikal asiklovir tedavisi viral bulaştırıcıhk süresini kısaltır, fakat klinik düzelmeye çok fazla bir etkisi yoktur. Bu nedenle sistemik kullanım tercih edilmelidir. Sık yineleyen genital herpesli olgularda bir yıl kadar uygulanan supresif tedavi ile atakların azaltılabileceği göste-rilmiştir. Alternatif olarak valasiklovir veya famsiklovir kullanılabilir.

Önceki
Sonraki
burun-estetigi

Leave a Reply

Güvenlik sorusu:

Copyright © 2009 sağlık. > .....
Designed by sağlık. Powered by .