You are here: Home // Sağlık Sözlüğü - S // Sekonder Peritonitler

Sekonder Peritonitler

Sekonder Peritonitler: Asit içindeki polimorf nüveli lökosit sayısının milimetreküpte 250 veya daha fazla sayıda olması ve kültür¬lerinde de polimikrobiyal üreme saptanması durumuna “sekonder bakteriyel peritonit” adı verilir. Mikroorganizma gastrointestinal ya da genitoüriner sistem patolojilerini izleyerek peritona yayılır. Apandisit, divertikülit, kolesistit ve peptik ülser perforasyonları bu patolojilerden en sık görülenleridir. Yaygın peritonit tablosu apandisit, divertikülit, penetran karın yaralanmaları, gastrointestinal sistem perforasyonları veya intraabdominal abselerin rüptürü sonucu ortaya çıkabiir. Bu tab¬lolar içinde en kötü prognoz apandisit ve peptik ülser perorasyonla-rında, en iyi prognoz ise postoperatif peritonitlerde görülmektedir. Et¬kene yönelik prognoz konusunda yapılan deneysel modellerde ise int-raabdominal enfeksiyonlarda erken dönemde bakteriyemi ve ölüm¬den E. coli’nin, geç intraperitoneal apse oluşumundan ise E. coli ve diğer mikroorganizmalar ile birlikte B. fragilis’in sorumlu olduğunu gösterilmiştir.

Tablo 3. Sekonder peritonite yol açabilen patolojiler. Peptik ülser perforasyonu Uterus, mesane, mide ve barsağın travmatik perforasyonu Gastrointestinal kanalda tifo, tüberküloz, sitomegalovirüs enfeksiyonlarına ya da amip ülserlerine bağlı perforasyon Apandisit, divertikülit, tümörle ilişkili perforasyonlar Strongülasyon, obstrüksiyon Kolesistit, safra peritoniti, pankreatit Operasyon sırasında periton kontaminasyonu, anastomoz yerinin açılması Septik abortus, puerperal sepsis, endometrit, gonokoksik salpenjit Prostatit intraperitoneal/viseral abse rüptürü Peritonovenöz/ventriküloperitoneal şant Kronik ambulatuar periton diyalizi Sekonder peritonit, perforasyon bölgesine göre mikroorganizma tür ve sayısı değişmekle birlikte, polimikrobiyal bir enfeksiyondur. Mi¬de perforasyonlannda gram pozitif koklar daha sıktır. Aklorhidri ya da midede kan varsa sayı ve tür artar. Kolon perforasyonlannda en sık karşılaşılan aerop bakteri E. coli, anaerop bakteri ise B. fragilis’dir. Özellikle apandisitle ilişkili olgularda anaerop gram negatif bir basil olan Biliophila wodsworthia giderek sık görülen etkenlerden birisi ol-maktadır. Hastanede yatmakta olan hastalarda rölatif olarak antibiyo¬tiklere dirençli mikroorganizmaların {Candida türleri, enterokoklar, Enterobacter, Serratia, Ac’metobacter türleri, Pseudomonas aeru-ginosa) görülme sıklığı artmaktadır. Barsaklardaki perforasyonlar dışında, mide, pankreas ya da safra sekresyonlannın peritona dökülmesi sonucu da sekonder bakteriyel peritonit gelişebilir. Bakteriler bu sekresyonlarla ya da serozanın irri-tasyonu sonrası barsak duvarından geçerek peritona girerler. Bu aşa-mada peritonitin ortaya çıkmasını belirleyen faktörlerden birisi bakte-riler ile kontaminasyonun süresi ve miktarıdır. îkinici önemli faktör ise bakterilerin virülansı ve sinerjik etkileridir. Sekonder peritonit, genel-likle anaerop ve aerop/fakültatif anaerob bakterilerin birlikte yer aldı-ğı bir enfeksiyondur. Bu iki grup mikroorganizmanın varlığı birbirleri-nin üremesini kolaylaştırır. Anaerobik enfeksiyonlar için, oksijen par-siyel basıncı, oksidasyon-redüksiyon potansiyeli düşük ve anaerop metabolizma için gerekli maddeler (K vitamini, arginin, serum, kan, safra) bulunan ortamlar gereklidir. Gram negatif anaeropların endo-toksinleri, aeroplardan çok daha zayıftır, ancak anaeroplar konak sa-yunmasına daha dirençlidir. Aerop/fakültatif anaerop bakteriler orta¬mı anaeropların üremesine daha uygun hale getirir ve anaeroplar için gerekli K vitamini gibi maddeleri sentezler. Anaeroplar ise, diğer bak¬terileri fagositozdan ve beta laktamaz enzimleri ile de antibiyotiklerin etkisinden korurlar. Peritonitin gelişiminde konak faktörlerinin de ro¬lü vardır. Örneğin artmış vasküler permeabilite sonucu peritona sızan sıvı ve fibrin, opsonik proteinlerin dilüsyonu ve bakterilerin fibrin ta¬bakaları arasında konak savunmasından kaçabilmesi nedeniyle kolay-laştırıcı rol oynar. Peritonda bulunan mukus, enzimler, hemoglobin gi¬bi maddelerin varlığında mikroorganizmaların virülansının arttığı gös¬terilmiştir. Hemoglobinden açığa çıkan serbest demir çoğu bakterinin (özellikle Enterobacteriaceae familyasına ait bakteriler ve Clostridi-um perfringens) metabolizması için gereklidir. Hemoglobin aynı za¬manda nötrofil ve monosit kemotaksisini de inhibe etmektedir. Ben¬zer şekilde periton boşluğunda safra, pankreas sıvısı, nekrotik doku¬lar, fibrin, barsak içeriği, idrar ya da baryum gibi periton için yabancı cisimlerin varlığı da bakterilerin fagositozunu engelleyici etki göster¬mektedir. Spontan bakteriyel peritonit ve sekonder peritonitteki klinik belir¬ti ve bulgular birbirlerine çok benzerler. Yapılan otopsi çalışmalarında da, başlangıçta primer peritonit düşünülen olguların yaklaşık % 15’inin gerçekte sekonder bakteriyel peritonit olduğu gösterilmiştir. Fizik bakı bulgularının da primer ve sekonder bakteriyel peritonit ayı¬rımında çok fazla yararı yoktur. Sekonder peritonitte de hareketle ar¬tan karın ağrısı, bulantı, kusma, ateş, gaz ve dışkı çıkışının durması, abdominal distansiyon başlıca bulgulardır. Hasta yatakta dizler fleksi-yonda olarak yatar, huzursuzdur. Ateş 42°C gibi yüksek seyredebilir. Fizik bakıda nabız taşikardik ve zayıftır, hipotansiyon, taşipne, abdo¬minal duyarlılık, rijidite, rebound, barsak seslerinde azalma ya da kay¬bolma da saptanabilir. Primer ve sekonder peritonitte klinik bulguların çok yararlı olma¬ması nedeniyle ayırıcı tanı laboratuvar yöntemleri ile yapılmalıdır. Se¬konder bakteriyel peritonitlerde lökositoz (17000-25000/mm3) ve sola kayma vardır, ancak nadiren lökopeni de saptanabilmektedir. Apandisite bağlı olarak gelişen peritonitlerde hematüri ve piyüri de olabilir. Ağır ve geç peritonitte asidoz da saptanabilir. Direkt karın grafilerinde ince barsak ve kolonda distansiyon, perforasyonda ser¬best ya da akciğer grafisinde diafragma altında hava görülebilir. Ultrasonografi, kontrastlı bilgisayarlı tomografi, periton boşluğunun iğne aspirasyonu tanı ve etiyolojiyi saptamada yararlıdır. Hastanın öyküsü, başlangıçtaki laboratuvar bulguları ve fizik bakı sonuçlarına göre sekonder bakteriyel peritonitli hastalar, birkaç saat içinde cerrahi tedavi gerektirenler ve gerektirmeyenler olmak üzere iki gruba ayrılabilirler. Acil cerrahi gerektirmeyen hastalar yakın ola¬rak izlenmeli, parasentez ile alınan sıvıda lökosit sayılmalı ve kültür ya¬pılmalıdır. Bu hastaların sıvı açığının düzeltilmesi, oksijen desteği ve yakın monitörizasyon yaşamsal önem taşıyan yaklaşımlardır. Barsak perforasyonu ve penetran travmalar gibi durumlarda ise acil cerrahi girişim gereklidir. Tüm bunların yanı sıra, uygun ve yeterli dozda uy¬gulanacak antimikrobiyal ilaçlar da tedavinin en önemli bölümlerin¬den birisini oluşturmaktadır. Sekonder bakteriyel peritonitte yaş ve altta yatan hastalık gibi faktörlerle değişmekle birlikte, mortalite oran¬ları % 3.5-60 arasında değişmektedir. Başlangıçtaki ampirik antimik¬robiyal tedavinin uygunluğu da yaşama oranını önemli ölçüde etkile¬yen faktörlerdendir. Bu nedenle sekonder bakteriyel peritonitte anti-Lmikrobiyal tedavi, hastalığın polimikrobiyal olduğu göz önünde tutula¬rak düzenlenmelidir. Buna bağlı olarak kullanılacak antibiyotikler baş¬ta E. coli ve B. fragilis olmak üzere aerop ve anaerop bakterileri kap¬samalıdır. Ayrıca kullanılan antibiyotiklerin bakterilerin yüksek sayısı, metabolik inaktivite ve yavaş üreme hızları ile başedebilecek konsant¬rasyonlarda enfeksiyon bölgesine geçmeleri gereklidir. Enfeksiyon bölgesindeki düşük pH, düşük oksidasyon/redüksiyon potansiyeli, nekrotik dokuların varlığı ve bazı bakteriyel ürünler de bazı antibiyo¬tiklerin terapötik etkinliklerini değiştirebilmektedir. Örneğin aminogli-kozitlerin antianaerobik etkinliklerinin olmadığı ve düşük pH’da etkin¬liklerinin azaldığı göz önünde tutulmalıdır.

Önceki
Sonraki
burun-estetigi

Leave a Reply

Güvenlik sorusu:

Copyright © 2009 sağlık. > .....
Designed by sağlık. Powered by .