You are here: Home // Sağlık Sözlüğü - U // Üriner Sistem Enfeksiyonları Tanı

Üriner Sistem Enfeksiyonları Tanı

Üriner sistem üst (böbrek, renal pelvis, üreterler) ve alt (mesane ve üretra) olmak üzere iki kısımda incelenir. Her iki bölge enfeksiyonla¬rının mikrobiyolojik tanısı amacıyla incelenecek örnek idrardır. Üret-ral mukozanın son kısımları dışındaki idrar yollarında normalde bak¬teri yoktur. Ancak, kadın ve erkek üretralarında ve kadınların periüret-ral bölgelerinde normal mikrop florası bulunduğu için, idrar vagen ve¬ya perineden kaynaklanan bu mikroorganizmalarla kolaylıkla kontamine olabilir. Bu nedenle, üriner sistem enfeksiyonlarının mikrobiyo¬lojik tanısının konulabilmesi, ancak uygun şekilde alınmış idrar örne¬ği ile mümkündür. Mikrobiyolojik inceleme amacıyla idrar örneğinin alınması için kul¬lanılan birkaç yöntem vardır:

Orta akım idrar örneğinin alınması: Üriner sistem enfeksiyonlarının tanısında en sık kullanılan yöntem, periüretral temizlik sonrası alınan orta akım idrarın incelenmesidir. Varsa patojen bakterilerin yeterli kon¬santrasyona ulaşabilmeleri nedeniyle sabah ilk idrarı olması tercih edi¬lir. Eğer bu mümkün değilse mesanede en az dört saat beklemiş idrar alınmalı, daha kısa süre bekleyen örnekler kabul edilmemelidir. Uygun materyalin verilebilmesi için hastanın işbirliği çok önemlidir. Bu neden¬le özellikle kadın hastalara temizliğin nasıl yapılacağı ayrıntılı olarak an¬latılmalıdır. Çeşitli nedenlerle anlayamayan hastalar için yardımcı bir sağlık personelinin hastaya yapacağı işleri adım adım anlatması gere¬kebilir. Kadınlarda idrar örneğinin alınması: İç çamaşırlar çıkarılarak ve dizler birbirinden mümkün olduğunca uzak tutularak rahat bir şekil¬de tuvalete oturulur. Bir el yardımıyla labiumlar açılır ve işlem so¬nuna kadar bu şekilde tutulur. 3-4 steril pet ile periüretral alan ve perine önden arkaya doğru önce sabunlu su ile yıkanır, ardından steril su ile durulanarak kurulanır. Her bir pet bir kez kullanılmalı¬dır. İdrarın ilk birkaç mililitresi dışarıya yapıldıktan sonra steril, ge¬niş ağızlı ve burgulu kapaklı bir kaba orta idrar yapılarak kapak ka¬patılır. Bu işlem sırasında hastanın kabın iç yüzüne ellememesi ge¬rektiği söylenmelidir. Erkeklerde örnek alınması daha kolay ve kon-taminasyon açısından daha az risklidir. Bu nedenle üretranın sa¬bunlu su ile temizlenmesi şart değildir. Materyal verilmesinden he¬men önce steril su ile yapılacak temizlik ve yine orta akım idrarın kaba alınması genellikle yeterlidir.
İdrar örnekleri bakterilerin üreyebilmesi için uygun ortamlardır. Bu nedenle, eğer idrar alındıktan sonra mikrobiyolojik incelemeden önce uzun süre bekletilirse içinde bulunabilecek patojen ya da kontaminant bakteriler hızla çoğalacak ve bu durum koloni sayısında yanlışlıklara neden olacaktır. Bu nedenle örnekler doğru koloni sayısının belirlene¬bilmesi için alındıktan en geç iki saat içinde laboratuvara gönderilme¬li ve incelemeye alınmalıdır. Eğer hemen gönderilemiyorsa +4 C’de en fazla 24 saat bekletilebilir. İdrar örneklerinin toplanması amacıyla çeşitli hazır toplama sistemleri de geliştirilmiştir. Ayrıca son konsant¬rasyon % 1.1 olacak şekilde borik asitli ortamlarda idrarın toplanma¬sı ve oda ısında bekletilmesi kullanılan bir diğer yöntemdir. Bu tekni-ğin bir dezavantajı, nadir de olsa borik asit içinde bazı patojenlerin üremesinin inhibe olabilmesidir. tnkontinansı olan yaşlı erkeklerde kültür için uygun idrar örneğinin toplanması zorluk yaratabilir. Bu hastalarda steril prezervatif sondala¬rın kullanılması önerilmektedir. Prezervatif takılmadan önce glans pe¬nis sabunlu su ile yıkanmalı ve steril su ile durulanmalıdır. Ardından torba her 10-15 dakikada bir kontrol edilerek idrarın toplanıp toplan¬madığına bakılmalıdır. Bu yolla örneklerin yaklaşık % 50’si kontami-ne olmaktadır. Ancak kontaminasyon düşük sayıdaki bakteri ile olaca¬ğından, bu kontaminantların çoğalmasına fırsat vermeden örnek la-boratuvara hemen ulaştırılmalıdır. Kültürlerde, özellikle de arka arka¬ya yapılan iki kültürde aynı bakteri 105/ml ve daha fazla sayıda sap¬tanıyorsa sonuç hemen daima üriner sistem enfeksiyonu lehinedir. Bebeklerde idrar örneği almak amacıyla, genital organlar sabunlu su ile yıkanır, steril su ile durulandıktan ve steril pet ile kurulandıktan son¬ra erkek ve kız çocuklar için ayrı ayrı hazırlanmış, ağız kısımları yapış¬kan steril idrar torbaları yapıştırılır. Çocuğun idrar yapması sürekli ola¬rak gözlenir ve idrar yapar yapmaz torba hemen alınarak laboratuva-ra gönderilir.

Kateter ile idrar örneğinin alınması: Kateter ile idrar alımından yüksek iyatrojenik enfeksiyon riski nedeniyle mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Bilinç kaybı, çeşitli ürolojik ya da nörolojik nedenler gibi orta akım idrar örneğinin elde edilmesinin mümkün olmadığı durumlarda aseptik koşullara çok dikkat edilerek kullanılabilir. Bu yöntemde de kateterden gelen idrarın ilk birkaç mililitresi, kateterin ucu ile üretradan taşınan bakterilerin eliminasyonu amacıyla dışarı atılmalı, sonraki idrar steril kaplara alınmalıdır. Sürekli kateteri olan hastalardan ise yüzey dezenfekte edildikten sonra sondaya enjektör ile girilerek örnek alınabilir. Kateter torbalarından uzun süre bekle¬me sonucu bol bakteri üreyeceği ve koloni sayısında yanlışlıklara ne¬den olacağı için örnek alınmamalıdır. Foley uçları da üretral flora ile kontaminayon nedeni ile mikrobiyolojik inceleme için uygun değil¬dir. Direkt üretral kateterizasyon ile alınan idrardan kantitatif kültürle¬rin yapılması ve mesane kateterizasyonu ile Fairley mesane yıkama teknikleri ise üriner sistem enfeksiyonunun lokalizasyonu amacıyla kullanılmaktadır. Bunun dışında enfeksiyon bölgesinin lokalizasyonu-nu belirlemek amacıyla idrar konsantrasyon yeteneğinin ölçümü, de¬ğişik enzimlerin idrardaki miktarlarının saptanması, idrarda (32-mik-roglobulin ve serum antikor düzeylerinin belirlenmesi gibi yöntemler de geliştirilmiş, ancak henüz yaygın kullanım alanı bulamamıştır, idrar¬da antikor kaplı bakterilerin aranması ise uzun yıllardır kullanılmakta olmasına karşın, tanı değerini giderek kaybetmektedir.
Suprapubik aspirasyon: Genellikle yenidoğanlar, çok küçük çocuk¬lar veya nadiren klinik olarak idrar yolu enfeksiyonu bulguları olması¬na karşın, orta akım idrar veremeyen veya diğer yöntemlerle alınan örnekler ile sonuç alınamayan erişkinler için kullanılır. Bu yöntemde mesanenin dolu olması gereklidir. Uygun şekilde sterilize edildikten sonra symphisis pubis üzerinden bir ponksiyon iğnesi ile girilerek 10 mi kadar idrar aspire edilir. Örnek steril kaplara konularak derhal la-boratuvara ulaştırılmalıdır. İşlemden sonra kendi kendini sınırlayan he-matüri görülebilir. Üriner sistem enfeksiyonlarının laboratuvarda ön tanısı: Kanda lö¬kosit sayısı, lökosit formülü, eritrosit sedimentasyon hızının belirlen¬mesi ve CRP tayinleri alt ve üst üriner sistem enfeksiyonlarını birbirin¬den ayırımda kullanılan özgül olmayan testlerdir. Üst üriner sistem en¬feksiyonlarında lökositoz, sola kayma, eritrosit sedimentasyon hızın¬da artış ve CRP düzeylerinde yükselme olabilirken, sistemik bir enfek¬siyon olmayan alt üriner sistem enfeksiyonlarında bu testler genellik¬le normal düzeylerdedir. idrar mikroskopisi üriner sistem enfeksiyonu tanısında kullanılan laboratuvar yöntemlerinin en önemlilerinden birisidir. Normalde id¬rarda ya lökosit yoktur ya da milimetre küpte 10 lökosit bulunur. Bun¬dan daha fazla sayıda lökosit bulunmasına “piyüri” adı verilir. Genel olarak 10-20 lökosit/mm^ görülen idrarlarda enfeksiyon dışı diğer piyüri yapan nedenler düşünülmelidir. Milimetreküpte 20 veya daha fazla lökosit görülen idrarlarda ise yaklaşık % 85 oranında anlamlı üreme görülmektedir. Ancak piyürinin enfeksiyon için spesifik olma¬dığı, her piyüri saptanan hastada enfeksiyon olmayabileceği gibi, pi¬yüri olmaksızın da enfeksiyonun bulunabileceği unutulmamalıdır. Lökosit esteraz polimorf nüveli lökositler tarafından üretilen bir enzim¬dir. İdrarda lökosit esteraz aramaya yönelik testler, piyüriyi belirleme¬de hızlı bir tarama yöntemi olarak kullanılmaktadır. Bu testin pozitif olması genellikle idrarda 10/mm3 veya daha fazla lökosit bulunması ile eşdeğerdir. Yalancı pozitif lökosit esteraz testi idrardaki yüksek as-korbik asit ve protein (300 mg/dl) düzeylerine veya temizlikte kullanı¬lan dezenfektanlara bağlı olabilir. Yalancı negatif sonuçlar ise genellik¬le idrarda piyüri açısından sınır sayılarda lökositin bulunmasına bağlı¬dır. Az sayıdaki lökositin varlığına bağlı olarak yalancı negatif sonuç¬lar da gözününe alınmalı ve üriner sistem enfeksiyonu yakınmaları ol¬masına karşın, lökosit esteraz testi negatif bulunan hastalarda ise mik¬roskobik olarak piyüri aranmalı ve idrar kültürü yapılmalıdır.Başta hemorajik sistit olmak üzere üriner sistem enfeksiyonlarında mikroskobik ya da makroskobik hematüri de saptanabilmektedir. Ancak eritrositlerin taş, tümör, vaskülit, glomerulonefrit ve renal tüberküloz gibi diğer hastalıkların bir göstergesi de olabileceği unutulmamalıdır. Akut enfeksiyon sırasında lökosit silendirlerinin görülmesi üstüriner sistem enfeksiyonu açısından değerli bir bulgu olsa da, lökositsilendirlerinin görülmediği durumlarda piyelonefrit ekarte edilmemelidir. Lökosit kümeleri enfeksiyon dışı böbrek hastalıklarında da görülebilirler. Üriner sistem enfeksiyonlarının seyri sırasında bazen proteinüri de saptanabilir. Ancak proteinüri, eğer varsa, 24 saatte iki gramın altındadır. Üç gram ya da daha miktarlardaki protein miktarı ise enfeksiyon dışı glomerül hastalıklarını düşündürmelidir.Üriner sistem enfeksiyonlarının tanısında önemli diğer bir mikros¬kobik yöntem de idrarda bakteri aranmasıdır. Santrifüje edilmemiş or¬ta akım idrarın X100’lük objektif ile incelenmesinde her sahada bir bakteri bulunması idrarın mililitesinde 105 ya da daha fazla sayıda bakterinin varlığı ile uyumludur. Üriner sistem enfeksiyonuna neden olan bakterilerin hemen hep¬sinin iki ortak özelliği vardır. Bu bakteriler şekeri kullanırlar ve nitratı nitritlere indirgerler, idrarda şekerin hiç olmaması, nitritin de artmış olması üriner sistemde bakterilerin varlığı konusunda ipucu olabilir. Üriner sistem enfeksiyonlarında şeker testinin duyarlılığı (Diabetes mellitusu olmayan hastalarda) % 90-95, nitrit testinin ise % 85 kadar¬dır. Nitrit testi özellikle Enterobacteriaceae (özellikle E. coli) üyeleri gibi nitratı nitritlere indirgeyen mikroorganizmalar ile oluşan üriner sistem enfeksiyonlarının tanısında kullanılabilir. Yalancı pozitif sonuç¬lar, örneğin incelenmeden önce uzun süre bekletilmesi ve nitrit oluş¬turan kontaminant mikroorganizmaların aşırı üremesine veya kullanı¬lan bazı ilaçlara; yalancı negatif sonuçlar ise nitratı indergemeyen mikroorganizmalarla (örneğin enterokoklar) oluşan enfeksiyonlara, sebzeden yoksun besinlerle beslenmeye, idrarın testin duyarlılık sınırı¬na ulaşamayacak miktarda nitrit oluşabilmesi nedeniyle bir önceki miksiyondan hemen sonra (4-6 saatten önce) alınmasına bağlı olabi¬lir. Lökosit esteraz ve nitrit testlerinin kombine kullanılması durumun¬da üriner sistem enfeksiyonu açısından duyarlılıkları % 98’e çıkmak¬tadır. Bu yüksek negatif prediktif değer nedeni ile her iki testte de ne¬gatif sonuç alınması durumunda idrar kültürünün yapılmasına gerek kalmayabilir. Ancak bu kombine striplerin 105 CFU/ml altındaki sa¬yılarla oluşan üriner sistem enfeksiyonlarında kullanımı için duyarlılığı yeterli değildir.

İdrar kültürü: Üriner sistem enfeksiyonlarının kesin tanısı idrar kül¬türü ile konulur. İdrar normalde sterildir. Ancak üretra ve periüretral bölgede normal flora bakterileri bulunduğu için, çok dikkatli alınan ör¬neklerde bile (buna kateterizasyon ile alınanlar da dahildir) bu bölge¬den kontaminasyon riski vardır. Bu kontaminasyon üreyen bakteri sa¬yıları ile ayrılabilmektedir. Bu yol ile alınan örneklerde eğer enfeksi¬yon yoksa hiç bakteri üremeyecek veya koloni sayısı 102/ml’nin al¬tında olacaktır. Eğer enfeksiyon varsa üreme genellikle 10.000 kolo-ni/ml veya üzerindedir. Ancak bu durum kesin bir kural olarak kabul edilmez ve bazı durumlarda farklı yorumlar yapılmalıdır. Genel olarak, semptomatik alt üriner sistem enfeksiyonu olan has-taların uygun yöntemle alınan orta akım idrarlarında 105/ml veya da¬ha fazla sayıda etken bakteri bulunur. Ancak, erkeklerde kontaminas¬yon olasılığının daha az olması nedeniyle 103/ml ve üzerindeki bak-teriüri enfeksiyon lehine değerlendirilmelidir. Üriner sistem enfeksiyo¬nu yakınmaları olan bir hastanın sadece bir kez yapılan orta akım id¬rar kültüründe 105/ml veya daha fazla sayıda bakteri üremesi % 95 olasılıkla gerçek bakteriüriyi gösterir. Bununla birlikte, dizüri, pollakü-ri gibi yakınmaları olan, ancak tek bir orta akım idrar kültüründe lOVml’nin (102-104) altında üreme saptanan kadınlarda üriner sis¬tem enfeksiyonu olma olasılığı da % 33 gibi yüksek oranlardadır. Gü¬nümüzde The Infectious Diseases Society of America mn üriner sis¬tem enfeksiyonlarında antibiyotik tedavisi başlanması için kabul ettiği kriter orta akım ile alınan idrar örneklerinde sistit için 103 bakte-ri/ml, piyelonefrit için ise 104 bakteri/ml’dir. Bu kriterler başta E. coli olmak üzere sadece Enterobacteriaceae familyasına ait bakte-riler için geçerlidir. Gram pozitif bakteriler, mantarlar ve zor üreyen bakteriler genellikle lOVml’lik fitrelere ulaşamamakta ve daha az sayılarda saptansalar bile etken olarak kabul edilmektedirler. Kültür-de üreyen mikroorganizmaların türü de kontaminasyonu gerçek bakteriüriden ayırt etmede yardımcı olabilir. Difteroidler, saprofit Neisseha türleri, koagülaz negatif stafilokoklar gibi bakterilerin 105/ml’den daha az miktarlarda saptanması genellikle kontaminas-yonu gösterir. Aynı şekilde birden fazla bakteri türünün asemptoma-tik kişilerde yüksek koloni sayılarında üretilmesi de kontaminasyon lehinedir. Ancak semptomatik kişilerde potansiyel patojen olabilen birden fazla tür bakterinin kültürde üremesi dikkate alınmalı ve kül-türler tekrarlanmalıdır. Mikst üriner sistem enfeksiyonlarının görül-me olasılığı ortalama % 5’dir. Asemptomatik bir kadından alınan orta akım idrar örneğinde 105/ml ve üzerinde bakteri saptanması % 80 olasılıkla gerçek bak-teriüriyi göstermektedir. İki farklı örnekte aynı bakterinin bu fitreler¬de üremesi durumunda ise olasılık % 95’e çıkar. Bu nedenle, yük-sek fitrelerde bakteriüri saptansa da asemptomatik kişilerde tanının doğrulanması amacıyla iki orta akım idrar örneği alınmalıdır. Eğer asemptomatik bir kadının idrarındaki bakteri miktarı 105/ml’nin al-tında ise, doğrulama amaçlı alınan ikinci örnekte sadece % 5 ora-nında lOVml’nin üzerinde bakteriüri saptanmaktadır. Bu nedenle asemptomatik kadınların orta akım ile alınan idrarlarında lOVml’nin altında bakteriüri saptanması % 95 olasılıkla kontami-nasyonu göstermektedir. Asemptomatik bir hastadan kateterizasyon ile alınan idrar örne-ğinde 105/ml ve üzerinde bakteri saptanması durumu % 95 olasılık¬la enfeksiyonu gösterir. Eğer bu sayı 104-105/ml arasında ise olasılık yaklaşık % 50’dir. Kontaminasyon riskinin olmaması, işlemden önce mesanenin doldurulması amacıyla aşırı su yüklenmesi gibi nedenlerle suprapubik aspirasyon ile alınan örneklerde sayı 105/ml’nin altında olsa bile anlamlı kabul edilmelidir. Üriner sistem enfeksiyonu olan hastalardan suprapubik aspirasyon ile alınan idrar örneklerinin yakla-şık % 50’sinde bakteri sayısı 105/ml’nin altındadır. kriter orta akım ile alınan idrar örneklerinde sistit için 103 bakte-ri/ml, piyelonefrit için ise 104 bakteri/ml’dir. Bu kriterler başta E. coli olmak üzere sadece Enterobacteriaceae familyasına ait bakte-riler için geçerlidir. Gram pozitif bakteriler, mantarlar ve zor üreyen bakteriler genellikle lOVml’lik fitrelere ulaşamamakta ve daha az sayılarda saptansalar bile etken olarak kabul edilmektedirler. Kültür-de üreyen mikroorganizmaların türü de kontaminasyonu gerçek bakteriüriden ayırt etmede yardımcı olabilir. Difteroidler, saprofit Neisseha türleri, koagülaz negatif stafilokoklar gibi bakterilerin 105/ml’den daha az miktarlarda saptanması genellikle kontaminas-yonu gösterir. Aynı şekilde birden fazla bakteri türünün asemptoma-tik kişilerde yüksek koloni sayılarında üretilmesi de kontaminasyon lehinedir. Ancak semptomatik kişilerde potansiyel patojen olabilen birden fazla tür bakterinin kültürde üremesi dikkate alınmalı ve kül-türler tekrarlanmalıdır. Mikst üriner sistem enfeksiyonlarının görül-me olasılığı ortalama % 5’dir. Asemptomatik bir kadından alınan orta akım idrar örneğinde 105/ml ve üzerinde bakteri saptanması % 80 olasılıkla gerçek bak-teriüriyi göstermektedir. İki farklı örnekte aynı bakterinin bu fitreler¬de üremesi durumunda ise olasılık % 95’e çıkar. Bu nedenle, yük-sek fitrelerde bakteriüri saptansa da asemptomatik kişilerde tanının doğrulanması amacıyla iki orta akım idrar örneği alınmalıdır. Eğer asemptomatik bir kadının idrarındaki bakteri miktarı 105/ml’nin al-tında ise, doğrulama amaçlı alınan ikinci örnekte sadece % 5 ora-nında lOVml’nin üzerinde bakteriüri saptanmaktadır. Bu nedenle asemptomatik kadınların orta akım ile alınan idrarlarında lOVml’nin altında bakteriüri saptanması % 95 olasılıkla kontami-nasyonu göstermektedir. Asemptomatik bir hastadan kateterizasyon ile alınan idrar örne-ğinde 105/ml ve üzerinde bakteri saptanması durumu % 95 olasılık¬la enfeksiyonu gösterir. Eğer bu sayı 104-105/ml arasında ise olasılık yaklaşık % 50’dir. Kontaminasyon riskinin olmaması, işlemden önce mesanenin doldurulması amacıyla aşırı su yüklenmesi gibi nedenlerle suprapubik aspirasyon ile alınan örneklerde sayı 105/ml’nin altında olsa bile anlamlı kabul edilmelidir. Üriner sistem enfeksiyonu olan hastalardan suprapubik aspirasyon ile alınan idrar örneklerinin yakla-şık % 50’sinde bakteri sayısı 105/ml’nin altındadır.

Önceki
Sonraki
burun-estetigi

Leave a Reply

Güvenlik sorusu:

Copyright © 2009 sağlık. > .....
Designed by sağlık. Powered by .